ADHD – tretmani i intervencije

Kao što je u prethodnim člancima navedeno, ADHD je neurorazvojni poremećaj nedovoljno kontroliranog ponašanja koji pogađa oko 3 do 6% populacije i češće je zastupljen kod muškog spola (ili se barem češće dijagnosticira). S obzirom da je njegova prevalencija razmjerno visoka, ne čudi što ovaj poremećaj predstavlja veliku poteškoću kako obrazovnom sustavu, tako i osobi koja ga ima, ali i njegovoj obitelji. Neovisno o kutu promatranja je li ADHD poremećaj ili poteškoća, nedvojbeno je da se mnoge stručne službe, i prije svega obitelji, suočavaju s tretmanom i intervencijama na ovome području, što iziskuje veliko strpljenje i još veći optimizam, ali i kreativnost u rješavanju svakodnevnih problema.

Dijagnoza je postavljena, što dalje?

Nakon što je svaka strana (psiholog, psihijatar, defektolog, socijalni radnik, pedagog) dala svoje stručno mišljenje, ono što slijedi je planiranje tretmana i intervencija. Prije svega se mora naglasiti da pravljenje plana tretmana u smislu „jedan odgovara svima“ može biti jako kontraproduktivno. Svaka osoba je posebna ličnost, sa svojom specifičnom pozadinom, okolinom i stremljenjima što u konačnici čini svaki ADHD različitim. Stoga, u daljnjem tekstu naglasak će biti na nekim temeljnim odrednicama tretmana i intervencija. Međutim, važno je naglasiti da ono što odgovara jednom djetetu ne mora nužno biti korisno i drugom djetetu s ADHD-om.

Terapija psihofarmacima predstavlja intervenciju usmjerenu na biološku osnovu ADHD-a koja se sastoji od primjene prvenstveno psihostimulansa (npr. u SAD-u često korišteni Ritalin), ali i antidepresiva i antipsihotika ovisno o kliničkoj slici ADHD-a. Također, ovisi  i o drugim posebitostima kao što su dodatni poremećaji i bolesti, specifična socijalna okolina i slično. Iako se etiološka hipoteza o uzroku ADHD-a kao slaboj stimulaciji mozga pokazala pogrešnom, brzi i zapanjujući efekti stimulansa na ponašanje djeteta s ADHD-om nisu. Neki autori navode da ukoliko je hiperaktivnost dominantan simptom ADHD-a, u čak 96% slučajeva dolazi do značajnog poboljšanja kliničke slike, dok drugi navode da dolazi do poboljšanja na svim domenama simptoma ADHD-a (Kocijan-Hercigonja, 2002). No, iako do efekta dolazi izuzetno brzo (unutar nekoliko sati), on je prestankom uzimanja terapije prolazan, te ne ostavlja trajne promjene u ponašanju, a kod određenog broja djece uzrokuje mučninu, oscilacije u težini tijela, te tikove. Također, neka djeca uzimanje lijekova doživljavaju kao osudu i doživljaj neuspjeha što ima negativne posljedice na samopoštovanje djeteta. Uzimanje psihofarmaka treba biti pomno planirano, praćeno i svakako se ne smije imati stav da postoji čarobna pilula koja rješava sve probleme.

Od drugih bioloških metoda primjenjivane su razne dijete i vitaminski pripravci zbog pretpostavke o etiologiji ADHD-a, ali je njihov doprinos skroman, te je općeniti istraživački zaključak da, ukoliko te terapije uopće pomažu, pomažu jako malom broju djece.

Postoji puno vrsta nebioloških intervencija, no za kvalitetno tretiranje ADHD-a potrebno je usmjeriti se na sve aspekte djetetova života, a to su osim samog djeteta, obitelj i širi socijalni kontekst kao što je školska sredina.

Kao što je rečeno u prethodnim člancima, kako se dijete razvija tako različiti simptomi ADHD-a postaju manje ili više uočljiviji odnosno dolaze u fokus tretmana. Naravno, bolje je s tretmanom početi što ranije iz više razloga. Jedan od razloga, a možda i najbitniji, je prevenirati i umanjiti sve one dodatne „nespecifične“ simptome koji prate ADHD kao što su loša slika o sebi, nisko samopoštovanje, agresivnost i provale bijesa, slab školski uspjeh, socijalno povlačenje, neadekvatne strategije nošenja sa stresom i sl. Kod predškolskog djeteta je najuočljivija hiperaktivnost, dok se s polaskom u školu uočavaju uz hiperaktivnost i poremećaji pažnje i impulzivnost, koji u strukturiranoj školskoj okolini onemogućavaju optimalno funkcioniranje.

Cilj je stoga postići optimalnu ravnotežu u razrednoj dinamici između učenika s ADHD-om i ostatka razreda, primjerice da se učenika stavi u prvu klupu (gdje nastavnik bolje kontrolira situaciju) ili pak da se učeniku dopusti da, u trenutku kada više ne može mirno sjediti, „malo prošeta“ po razredu, naravno uz uvjet da ne ometa druge učenike. S obzirom da djeca s ADHD-om brzo gube motivaciju za rad kada se suoče s težim, dugotrajnijim, ali nadasve nezanimljivim zadacima, moguće je učenika motivirati usmenom uputom uz pojašnjavanje što treba napraviti. Osim toga,  duži zadatak razlomiti na manje dijelove, te ih odvojeno prezentirati i naravno učiniti ga zanimljivijim i privlačnijim – i uvijek pohvaliti odmah nakon napravljenog zadatka. Bitno je da se s učenikom radi individualno, ali i grupno kako bi se i njega i ostatak razreda učilo socijalnim vještinama, koje su kod djece s ADHD-om znatno narušene.

Također, kada je riječ o razrednoj dinamici, prema nekim procjenama u svakom razredu nalazi se jedan do dva učenika s ADHD-om što znači da je najčešće dinamika svakog razreda u određenoj mjeri narušena (iz ranije spomenutih razloga). Gledajući s tog aspekta, idealna mjera intervencije bile bi grupne radionice s raznolikom tematikom. U tim radionicama pojedinca se socijalizira i sam razred uči kako se društveno primjereno ponašati (što je i odgojni zadatak školskog sustava), te se također na taj način naglašava zajednička koegzistencija i suradnja. Same teme mogu biti raznolike kao što su prosocijalno ponašanje, prihvaćanje različitosti, (ne)agresivno ponašanje i komunikacija, emocionalna inteligencija, načini učenja, rješavanje problema i sl. Iz svega navedenog nameće se zaključak da u razredu tj. za vrijeme izvođenja nastavnog sata treba biti što manje „praznog prostora“ i što više poticajne i nagrađujuće strukture.

S obitelji i onim dijelom dana provedenim kod kuće je slična situacija. Obitelji djece s ADHD-om prolaze kroz mnoge poteškoće u obliku obiteljskih svađa, netolerancije – koja ako je u početku i postojala, s vremenom se najčešće smanji, zatim razvoda roditelja, ali i problematike mentalnog zdravlja obitelji. Osim što je kod djece s ADHD-om čest slučaj postojanje još nekog poremećaja ili bolesti, nerijetko se psihički problemi mogu zapaziti i kod roditelja (u obliku depresije, alkoholizma, poremećaja ličnosti i slično). Iako je obiteljska dinamika nedvojbeno izuzetno komplicirana, puno toga se može napraviti s nekoliko malih pravila koja su korisna u odnosima roditelj-dijete kod obitelji s ADHD-om, ali i općenito.

Dosljednost je često ono što roditeljima nedostaje, a ona je uz predvidivost roditeljskih reakcija izuzetno bitan faktor kojim se djetetu s ADHD-om nameće struktura ponašanja. Kritične trenutke, za koje roditelj zna da mogu dovesti i uvijek dovode do nesuglasica, trebalo bi prevenirati ili njihovim izbjegavanjem ili svođenjem neposluha na najmanju moguću mjeru. U praktičnom smislu to bi značilo analiziranje najčešćih situacija u kojima se neprihvatljivo ponašanje događa, koje okolnosti su „okidač“ neprihvatljivog ponašanja, te što najčešće u tim situacijama radi roditelj, a što dijete.

Logično je dakle razmišljati u smjeru što se može napraviti da se promijeni obrazac ponašanja, a da je prihvatljivo i roditelju i djetetu, uz naravno obostran dogovor i poštivanje tog dogovora. Korisno je stoga djetetu postaviti razmjerno manji broj jasnih pravila za ponašanja koja su najkritičnija (npr. pisanje domaće zadaće – vrijeme za školu, vrijeme za igru; agresivno ponašanje i sl.), definirati nagrade odnosno kazne koje proizlaze iz poštivanja ili nepoštivanja tih pravila i toga se pridržavati. Bitno je spomenuti da, kada je riječ o nagradama, one moraju biti nešto što je djetetu dovoljno važno da se za to isplati truditi odnosno da je dijete intrinzično motivirano. Česta praksa (pogotovo u školama i vrtićima) je korištenje tehnike žetona.

Tehnika žetona je bihevioralna metoda mijenjanja ponašanja kod koje sustavno nagrađujemo poželjno ponašanje svaki put kada se ono dogodi davajući žeton (ili plus + ili ), dok s druge strane kažnjavamo neželjeno ponašanje oduzimajući žetone (od prethodno zarađenih). Nakon određenog broja zarađenih žetona (koji je definiran na početku tretmana; primjerice 50 žetona) dijete može „kupiti“ svoju nagradu. Ova tehnika se pokazala izuzetno korisnom u mijenjanju širokog spektra specifičnih ponašanja, naravno uz uvjet da je dobro razrađena, te da je njezino provođenje dosljedno i nagrada adekvatna.

No, ona ima i svoja ograničenja jer dijete s ADHD-om ima otežanu sposobnost generaliziranja naučenog na druge situacije. Primjerice ukoliko je dijete naučilo da kada dođe kući iz škole piše domaću zadaću, ukoliko spava preko vikenda kod djeda i bake, te poslije škole dođe kod njih, tu domaću zadaću vjerojatno neće napisati jer je to ponašanje naučeno u drugoj situaciji.

Također, bitno je naglasiti da kada je riječ o kazni pri tome ne mislimo na fizičko i emocionalno kažnjavanje djeteta. Takva vrsta kažnjavanja ima efekta, ali samo kratkoročnog (što je roditeljima nažalost poticaj da ju opetovano primjenjuju), dok dugoročno govoreći ona uopće ne mijenja ponašanje, nego stvara dodatne poteškoće. Kažnjavano dijete (a pogotovo dijete s ADHD-om) ima lošu sliku o sebi i puno je bijesa što dodatno pogoršava simptome ADHD-a koji opet povratno utječu na obiteljsku dinamiku.

Bezuvjetno prihvaćanje i ljubav djetetu nikada ne smiju biti uskraćeni. Iako to nije svjesna namjera roditelja, prečesto se djetetu šalje poruka da je ono naporno, zločesto i nepopravljivo što uvelike otežava razvoj samopouzdanog i sretnog djeteta. Potrebno je rečenice poput:

„Pa hoćeš li više prestati!!!“,
„Ti si zločest i nemoguć.“,
„Koliko ćemo puta ponavljati iste stvari? Možeš li me barem jednom poslušati kada ti nešto kažem?!?“

i slične, zamijeniti s nekima poput:

„Ti si dobro dijete koje ponekad radi neprimjerene stvari.“
 ili 
„Ovo je bilo dobro, znam da ćeš slijedeći put napraviti još bolje.“

S druge strane, roditelji i okolina susreću se s vlastitim osjećajem krivice i nekompetentnosti jer se ponašanje djeteta često smatra odgojnim propustom. Stoga, potrebno je i roditeljima pružiti osim iscrpnih informacija o samome ADHD-u, savjetovanje ili psihoterapiju, te ih podučiti raznim vještinama intervencija i tehnika (npr. terapiju igrom, trening relaksacije, vještine samokontrole) koje mogu biti korisne i roditeljima i djeci, ali i dati im do znanja da nisu sami, te da su i njihovi osjećaji i mišljenje izuzetno važni. Roditeljima može biti olakšavajuća spoznaja da ovisno o različitim istraživanjima, djeca s ADHD-om kada dođu u odraslu dob, njih 50-70% više ne ispunjava kriterije za dijagnosticiranje ADHD-a (Kocijan-Hercigonja, 2002), a opažena je i razvojna zamjena ili slabljenje simptoma gdje se s ulaskom u adolescenciju simptomi hiperaktivnosti smanjuju ili čak nestaju. Teško je razlučiti što dovodi do takve promjene, no optimizam se ne smije gubiti.

Neupitno je da osoba s ADHD-om u obitelji odnosno školi (razredu), roditelje i školske djelatnike stavlja pred velike napore, te je potrebno puno suradnje, tolerancije i neosuđivanja kako bi se postigli optimalni rezultati.

Zaključno, za optimalne rezultate potrebna je timska suradnja, dosljednost, predvidivost, intrinzična motivacija te bezuvjetno prihvaćanje kao i postavljanje realnih i dostižnih ciljeva koji se uz puno truda i strpljenja mogu ostvariti. Ukoliko se ti ciljevi ostvare, na kraju, dijete će biti samo malo nespretnije i brzopletije nego druga djeca i ništa više, a to je nešto s čime se svatko može pomiriti.